Размер шрифта: A A A
Изображения Выкл Вкл
Цвет сайта Ц Ц Ц
обычная версия сайта
версия для слабовидящих
  1. ул. Менжинского, 11А
  2. Смотреть все клиники
Многоканальный телефон
391 246 35 20
пн-пт 800-2000, сб 1000-1500
Показать подразделы

Современные возможности применения ЭУВТ


В течение последних 15лет использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) получило широкое распространение во всем мире, включая Россию. Ударные волны являются фокусированными импульсами давления, которые по своей природе имеют много общего с ультразвуковыми волнами, применяемыми в диагностике, но намного мощнее их и обладают значительно лучшей проникающей способностью. В медицинской технике используются ударные волны, представляющие собой чрезвычайно короткий, мощный импульс давления с высокими амплитудами давления и малой компонентой растяжения. Они генерируются вне тела пациента и передаются вглубь тела, производя терапевтический эффект, предусмотренный специализацией модели оборудования: дробление мочевых камней, лечение болевых зон и последствий травм опорно-двигательного аппарата, стимуляцию восстановления сердечной мышцы после инфаркта миокарда, разглаживание целлюлитных образований и т. д. Даже по истечении более чем 15 лет успешного использования ударных волн в ортопедии и травматологии природа их действия полностью не ясна. Конкременты вроде почечных камней разрушаются под воздействием высокого давления, растягивающих сил и эффектов кавитации. Метод воздействия, при котором кальцифицированные отложения в плече разрушаются посредством ударных волн аналогично дроблению почечных камней, хоть и представляется логичным, не имеет универсального обоснования. В отличие от других конкрементов, которые формируются в теле, кальцифицированные отложения обычно не хрупки и сравнимы с мягкой пастой, абсолютно не подходящей для фрагментации. Во многих случаях, однако, их размеры уменьшаются через несколько недель или месяцев после завершения экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Даже когда кальцифицированные отложения остаются без изменений, часто наблюдаются значительные улучшения, которые касаются функциональных возможностей области, находящейся под воздействием, и болевых ощущений пациента.

Имеется несколько рабочих гипотез о природе воздействия ударных волн:
  •  Ударные волны изменяют клеточные мембраны, предотвращая таким образом создание центров болезненных импульсов болевыми рецепторами;
  •  Ударные волны стимулируют болевые рецепторы, заставляя их передавать большое количество сильных импульсов; В результате, в соответствии с теорией gate control замедляется передача болевых импульсов к центральной нервной системе;
  •  Вследствие применения ударных волн химическое окружение клеток изменяется свободными радикалами, которые производят субстанции, затормаживающие боль;
  •  Согласно теории reflex control центростремительные сигналы боли передаются через центральную нервную систему в форме множественных синаптических соединений, которые заставляют эфферентные волокна управлять мышечным тонусом, вводя его в патологическое состояние, что, в свою очередь, порождает новые сигналы боли.
Механизм reflex control можно сравнить с замкнутой цепью управления: в течение ударно-волновой терапии передаются сильные сигналы боли, электрически стимулируя химические процессы в синаптических точках переключения. Сложная пространственная и временная матрица раздражителя сохраняется как энграмма в форме долгосрочных изменений синапсов. Патологическая ассоциативная связь между болью, с одной стороны, и мышечным тонусом или тонусом сосудов, с другой стороны, разрушается сильными стимулами, произведенными ударными волнами, что позволяет в итоге заново сохранить естественные образцы движения. Мышечный тонус возвращается в его непатологическое состояние.

Было собрано достаточно доказательств того, что в области, которую подвергли терапии ударных волн, после завершения лечения увеличивается кровообращение, что ведет к улучшению обмена веществ в тех областях, которые по природе своей плохо снабжаются кровью. А в долговременной перспективе, через З-б месяцев, в зоне, подвергшейся воздействию ударных волн, отмечается рост новых капилляров. Повторные сеансы ударно-волновой терапии увеличивают ее эффективность, что скорее свидетельствует в пользу теории reflex control в отношении эффекта ее воздействия.

Специализированные аппараты для ударно-волновой терапии ортопедических заболеваний существуют на рынке медицинской техники уже много лет. Однако, несмотря на наличие целого ряда производителей такой продукции, более высокую эффективность этих аппаратов по сравнению с другими терапевтическими методиками и их большую безопасность по сравнению с операциями, техника для терапии в ортопедии, основанная на физическом принципе применения ударных волн, была мало распространена и в России, и за рубежом. Это обусловливалось ее высокой стоимостью (от 150 до 250 тысяч долларов) и громоздкостью (средний вес аппаратов составлял 200 кг). В ответ на потребность рынка в относительно дешевых и компактных продуктах две конкурирующие швейцарские фирмы в начале 2000-х годов выпустили на рынок практически идентичные аппараты, более доступные по цене, компактные и весившие до 10 кг. Однако а жертву упрощению и удешевлению был принесен физический принцип лечения — в новых аппаратах вместо фокусированных ударных волн (F-SW) были использованы пневматические радиальные импульсы давления (R-SW) со значительно меньшими мощностью и проникающей способностью и в итоге в ряде случаев с более низкой эффективностью, чем ударные волны. Аппарат flyonnTSDl, выпущенный на рынок в 2006 г. фирмой Storz Medical AG, был создан на основе опыта ее работы с большими и с компактными аппаратами и достижений технического прогресса, позволивших уменьшить размеры ударно-волновых аппаратов до приемлемых значений без ухудшения технических характеристик.

Эксклюзивность аппарата Дуолит SD1 состояла в том, что в него были встроены сразу два (отсюда морфема «дуо») терапевтических источника — источник F-SW, как у относительно дорогих больших систем, и источник R-SW, как у относительно дешевых компактных аппаратов. Таким образом, покупатель получал два аппарата в одном. Кроме того, в новом аппарате было учтено пожелание пользователей иметь систему управления на родном языке с интуитивно понятным интерфейсом, а не морально устаревшим набором кнопок, индикаторов и регуляторов; вся система управления аппарата Дуолит SD1 состоит из одного сенсорного экрана, элементы которого переведены на русский язык. Для мобильных врачей и врачей спортивных команд выпущена специальная настольная версия аппарата в чемодане для перевозки. С точки зрения функциональности она ничем не уступает стационарной установке, за исключением меньших размеров сенсорного экрана, отсутствия встроенного ящика для хранения аксессуаров и наличия отдельного внешнего компрессора, который необходим для подачи сжатого воздуха в источник R-SW. Использование технологии сенсорного экрана невозможно без наличия в устройстве интегрированной операционной системы. Добавление такой системы позволило интегрировать в аппарат базу данных рекомендаций по лечению типовых заболеваний, базу данных для сохранения информации о пациентах, проходящих лечение, а также USB-порт, к которому можно подключать флеш-карту или принтер. Флеш-карта может применяться для закачивания обновлений программного обеспечения, которые периодически присылаются по e-mail. На принтере можно распечатывать данные о пациентах, прошедших лечение на аппарате, и настройках для лечения различных заболеваний. Впервые в аппаратах компактного класса врач получил возможности вести базы данных по пациентам и методикам лечения с сохранением их в персональном компьютере (ручной труд по вводу данных в компьютер минимизирован) и не просто подбирать собственные настройки воздействия для определенных типов пациентов и заболеваний, но и сохранять их в аппарате, чтобы использовать в дальнейшем.

Изначально аппарат Дуолит SD1 предназначался для использования в ортопедии и травматологии: устранения хронических болевых точек в мягких тканях, размягчения отложений солей, устранения хронических нарушений тонуса мышц, стимуляции срастания переломов, разрушения ложных суставов после неудачно сросшихся переломов и т. д. Однако вскоре он стал мультидисциплинарным: в связи с тем что ударные волны малой мощности давно применяются для лечения ряда мужских урологических заболеваний, диапазон использования аппарата был автоматически расширен за счет применения в урологии; к концу 2006 г. были завершены клинические испытания и опубликованы соответствующие данные о применении ударных волн для лечения конечностей пациентов с церебральным параличом и для заживления хронических язв на кожных покровах; новые перспективы применения открыли публикации специалистов, работавших на аппаратах различных производителей, о благотворном эффекте ударных волн в отношении разглаживания кожи и частичного устранения целлюлитных образований. Расширение списка показаний к использованию аппарата Дуолит SD1 привело к росту количества аксессуаров, так как разным заболеваниям оптимально соответствуют зоны воздействия с разными диаметром, глубиной, конфигурацией потока энергии. В итоге к началу 2007 г. аппарат стал предлагаться с набором различных заменяемых источников ударных волн и насадок, по сути оставаясь системой с двумя основными аппликаторами — источником F-SW и источником R-SW.

Особого внимания заслуживает принцип получения ударных волн. Создавая и развивая источник ударных волн с цилиндрической геометрией (F-SW), в Storz Medical сумели не только избежать недостатков других методов, но и существенно улучшить принцип электромагнитной генерации ударных волн. Это гарантирует отличную дозируемость ударных волн, а также минимальные отклонения в течение применения ударных волн на низких уровнях энергии или высо-ких давлениях. Ключевыми особенностями цилиндрического источника Storz Medical являются минимальные побочные эффекты, постоянство генерируемой энергии, отличная дозируемость, долгий срок службы и низкие эксплуатационные расходы. F-SW характеризуются малой длительностью и сосредоточением в фокальной зоне вне терапевтической головки. Они проявляют свою эффективность в областях глубокого проникновения Различные насадки могут использоваться для того, чтобы изменить глубину проникновения ударных волн, регулируя ее в зависимости от конфигурации и глубины расположения тканей, на которые нужно воздействовать. Научные исследования подтвердили эффективность F-SW в терапии кальцифицированного тендинита, радиального плечевого эпикондилита, подошвенного фасцита и псевдоартроза. Кроме того, эти ударные волны все чаще используются в диагностике и терапии синдрома миофасциальных триггерных точек. Они помогают локализовать болевую зону, а также обеспечивают целенаправленное лечение глубоких триггерных точек. Подобно F-SW, планарные (плоские) ударные волны (P-SW) характеризуются малой длительностью. Однако они не имеют фокальной зоны вне терапевтической головки. Планарные ударные волны эффективны при воздействии на большие поверхности тела и предпочтительны для использования в диагностике и терапии синдрома миофасциальных триггерных точек. Они позволяют проводить направленное лечение поверхностных триггерных точек и обеспечивают устранение узелкового саркомер-слипания и блокировку ноцицептивных афферентов. P-SW используются также в косметологии/дерматологии и, кроме того, могут применяться в дополнение к F-SW в лечении кальцифицированного тендинита, радиального плечевого эпикондилита, подошвенного фасцита.

R-SW передаются в тело посредством свободно перемещающегося передатчика ударов и охватывают всю болевую область. Эти волны часто называют радиальными ударными волнами, хотя это и не совсем верно с точки зрения терминологии, принятой в физике. Терапевтическая головка аппарата Дуолит SD1 для радиальной терапии использует сжатый воздух, являясь пневматическим генератором волн давления. Боек внутри аппликатора ускоряется сжатым воздухом. Кинетическая энергия, передаваемая в движении и весе бойка, преобразуется в акустическую энергию в форме длинноволнового импульса давления, когда боек ударяет в передатчик удара. Этот акустический импульс передается к точкам воздействия в тканях. R-SW после их испускания распространяются в разных направлениях и теряют свою энергию с увеличением глубины проникновения. Они характеризуются большей длительностью, чем фокусированные или планарные ударные волны, и не могут быть сфокусированы на глубоких целевых областях. Их глубина проникновения составляет всего от 1 до 3 см. Максимальная плотность потока энергии находится в точке соприкосновения передатчика удара с кожей пациента. Среди прочих показаний R-SW предпочтительно использовать в терапии надколенного тендинита, тибиального стресс-синдрома и поверхностных триггерных точек.

Экспериментально доказано, что механическое напряжение может вызывать деление клеток и быстрое разрастание клеточных культур. Следовательно, механические стимулы, вызываемые экстракорпоральными ударными волнами, воздействуют на клетки тканей. Сжатие и растяжение соединительных волокон тканей во внеклеточной матрице (ЕСМ) необходимы для поддержки физиологической устойчивости и обеспечения регенерации тканей. ЕСМ состоит из полисахаридной сети, которая действует как магистраль между клетками и конечными сосудами капилляров и между гормональной и нервной системами. Любые изменения в давлении и растяжении вдоль этой магистрали обнаруживаются механорецепторами во внутренней и внешней мембранах клетки. Стимулы давления передаются через цитоскелет в ядро клетки с последующим считыванием генетической информации и экспрессией генов. Механическая энергия ударной волны запускает химические и молекулярные биологические сигнальные каскады. Этот процесс упоминается мак механопреобразование. На него влияют частота ударных волн, амплитуда их давления, интенсивность и продолжительность применения. С одной стороны, чрезмерное количество ударно-волновой энергии оказывает неблагоприятный эффект на механизмы механопреобразования. С другой стороны, если доза энергии слишком мала, вообще не будет какой-либо реакции. Клетки имеют жесткие и упругие структурные элементы. Давление и растяжение равномерно распределяются в пределах не только клетки, но и совокупностей клеток, а также в ЕСМ. Если нарушено динамическое равновесие между всеми клеточными отделами, то механопреобразование, вызванное терапией ударных волн, может восстановить упругое состояние тканей.

Лечение ударными волнами имеет анальгезирующий эффект, поэтому данный вид терапии, насколько возможно, терпим для пациентов. Высокие уровни энергии требуются только для специфических показаний, например при псевдоартрозе. Если пациент говорит об ослаблении неприятных ощущений, уровень энергии можно постепенно повышать — в итоге происходит подбор энергии воздействия согласно болевой чувствительности пациента. В острой фазе заболевания лечение должно начинаться с самых низких уровней энергии. Для терапии хронических заболеваний могут быть использованы более высокие уровни энергии. Надо иметь в виду, что ударно-волновая терапия ощущается пациентами по-разному. Одни люди считают это лечение приятным, другие могут чувствовать небольшую боль. Для достижения оптимальных результатов терапии требуется постоянное общение с пациентом, болезненные зоны определяются пальпацией вслед за его болевыми ощущениями. Глубоко расположенные болевые зоны могут быть локализованы непосредственно при помощи воздействия ударных волн. Комбинированная терапия F-SW и R-SW выполняется в два шага. Лечение начинается в точке максимальной боли. Ударные волны испускаются одновременно с перемещением аппликатора медленными круговыми движениями по всей болевой области. В течение процедуры терапии необходимо поддерживать постоянный диалог с пациентом, чтобы гарантировать точное попадание ударных волн в болевой участок. По устранении первичной болевой точки могут появиться другие болезненные места, которые ранее были ею заглушены. Таким образом, болезненная зона начинает мигрировать. Чем лучше болезненные места локализованы и обработаны в ходе процедуры лечения, тем эффективнее терапия. В большинстве случаев требуется от 1 до 4 лечебных процедур с интервалом от 3 до 5 дней. Как правило, местная анестезия не требуется. Анестезия уменьшила бы возможность локализации точки боли в процессе лечения. Местная анестезия уменьшает эффективность ударных волн. Возможно, это вызвано торможением биохимических процессов. В большинстве случаев ударно-волновая терапия хорошо переносится пациентами, если используемая энергия повышается постепенно и частота регулируется в зависимости от чувствительности пациента к боли. Предварительное охлаждение зоны лечения (пакетом со льдом) может уменьшить болевую чувствительность пациента.

Области применения F-SW, P-SW и R-SW:
  •  ортопедия/хирургия; пяточная шпора, миофасциальные триггерные точки, боль в плече, ахиллодиния И т. д.;
  •  урология: болезнь Пейрони, простатит;
  •  дерматология/косметология: целлюлит, подтяжка кожи, лечение хронических язв, разглаживание рубцов;
  •  неврология: спазмы мышц конечностей.
Противопоказания к применению ударных волн:
  • нарушение свертывания крови (гемофилия);
  •  использование антикоагулянтов, особенно маркумара (Marcumar);
  •  тромбоз;
  •  опухоли, карциномы;
  •  беременность;
  •  острые воспаления / скопление гноя в целевой области;
  •  терапия кортизоном в срок до 6 недель перед первой терапевтической процедурой.

Кроме того, ограничено применение ударных волн у детей. Ударные волны нужно с осторожностью использовать для целевых областей вблизи заполненных газом органов (легкие), а также для областей около крупных нервных узлов, крупных сосудов позвоночного столба или головы. Одно из самых распространенных направлений применения аппарата Дуолит SD1 в физиотерапии — это лечение болей по триггерным точкам. Триггерные точки формируются внутри мышцы и могут обнаруживаться при пальпации. Активные мышечные триггерные точки вызывают типичную связанную с ними боль в шее, спине, пояснице и других местах. Латентные, или скрытые, триггерные точки вызывают боль только при пальпации и растяжении мышцы. Мануальный осмотр, пальпация и тесты на натяжение — главные методы, используемые в диагностике и локализации триггерных точек. F-SW— идеальный диагностический инструмент для точной локализации триггерных точек через биологическую обратную связь. Как только ударные волны достигают триггерной точки, пациенты вспоминают точную позицию источника боли, от которой они страдают. Эта процедура чрезвычайно важна при диагностике триггерных точек, расположенных глубоко в тканях. Терапия может быть выполнена после завершения диагностики и локализации. Лечение по самой эффективной методике начинается в режиме F-SW и затем продолжается в режиме R-SW, что обеспечивает только аппарат Дуолит SD1, имеющий и F-SW-, и R-SW-аппликаторы. Ударные волны испускаются в производящую боль триггерную точку в пределах пораженной мышечной зоны в течение одного или нескольких сеансов терапии. В целом проводятся от б до 8 сеансов лечения с интервалами около 5 дней. На каждую триггерную точку направляются от 100 до 400 ударных волн аппликатора F-SW. Далее мышцы разглаживаются при помощи приблизительно 2000 радиальных волн давления аппликатора R-SW. Пациенты, страдающие от боли в шее/плече и спине или в сухожилиях и суставах,— главная целевая группа для ударно-волновой терапии триггерных точек. Даже головная боль может быть вызвана триггерными точками. Комплексная диагностика всех нарушений критически важна перед началом терапии.

Иглоукалывание (акупунктура)— одна из самых древних форм лечения. Основанное на концепциях восточной медицины, иглоукалывание стимулирует точно идентифицируемые чувствительные точки на поверхности тела. Ранее это делали только посредством иглы, высокой температуры, холода, недавно стали практиковать лазерную стимуляцию. Так как множество акупунктурных точек ассоциировано с группировками прессорецепторов в тканях, ударные волны, испускаемые аппаратом Дуолит SD1, обеспечивают дополнительную стимуляцию. Локальные и отдаленные точки отбираются согласно принципам китайской медицины. Ударно-волновая акупунктура является неинвазивным методом терапии, который требует чрезвычайно коротких промежутков времени (в несколько секунд) для воздействия на каждую точку и обеспечивает повышенную эффективность, поскольку ударные волны высокой интенсивности достигают всей целевой области одновременно. Циркуляция крови в терапевтической зоне значительно улучшается, так же как и лимфатический дренаж. При условии соблюдения противопоказаний данный метод лечения фактически не вызывает какой-либо боли или побочных эффектов. Показания для акупунктуры ударных волн в основном те же, что и для классического иглоукалывания. Ударно-волновая акупунктура продемонстрировала высокую эффективность в лечении остеоартрита. Это произошло благодаря тому, что точно направленная стимуляция поверхностных и глубоких зон при наличии сокращенных мышц обеспечивает мгновенное облегчение боли.

Новой целью для лечения ударными волнами является хронический синдром тазовой боли (CPPS), которым страдает 1,5-10% мужского населения во всем мире. CPPS сопровождается нарушениями опорожнения, эректальной дисфункцией и болью в промежности, яичке, пенисе, мочевом пузыре. Лечение F-SW в виде амбулаторных сеансов без анестезии хорошо переносится, не вызывает побочных эффектов. ЭУВТ области простаты является безопасным и эффективным методом лечения с заметным облегчением симптомов. Благодаря снижению боли качество жизни может быть заметно улучшено, что является наиболее важной целью при большинстве CPPS. ЭУВТ не исключает другую терапию, применение ударных волн не нуждается в каких-либо дополнительных измерениях, проводится амбулаторно и высокоэффективно с точки зрения затрат и расходуемого времени. Помимо лечения CPPS, ударные волны не один десяток лет используются в урологии для лечения болезни Пейрони. Фиброзные уплотнения размягчаются и рассасываются под воздействием ударных волн аналогично плечевым кальцификатам.

Новое применение ударные волны нашли в косметологии как средство борьбы с целлюлитом и решения эстетических проблем, связанных с кожей. Фиброз, сопровождающий целлюлит, меняет акустическое сопротивление ткани, создавая, таким образом, эффект пограничного слоя, и обеспечивает максимальный эффект воздействия, что делает такие жировые отложения идеальной целью для ударных волн. Более того, ударные волны стимулируют микроциркуляцию в тканях. Они создают также временное увеличение проницаемости клеточных мембран, не разрушая сами клетки. Применение ударных волн делает клетки проницаемыми не только для маленьких молекул, но и для молекул с молекулярным весом в несколько миллионов дальтон. Благодаря этому улучшается белковый обмен, на мембранах жировых клеток активируются жирорасщепляющие фосфолипазы. В итоге ударные волны приводят к увеличению плотности соединительной ткани в области ягодиц и бедер, визуальному улучшению текстуры кожи у пациентов, страдающих целлюлитом, и снижению объема. Биохимический анализ крови женщин до и после ударно-волновой терапии и его сравнение с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых людей, не подвергавшихся терапии ударными волнами, стали ключевым критерием оценки эффективности дерматологической ударно-волновой терапии. Значительный эффект, произведенный дерматологической ударно-волновой терапией, выразился в быстрой мобилизации продуктов жирового переокисления. Это было доказано быстрым возрастанием уровня содержания в сыворотке малонового диальдегида и протеиновых карбонилов. Периодическое прохождение процедуры ударно-волновой терапии приводит к снижению патологически увеличенного малонового диальдегида и концентраций в сыворотке протеиновых карбонилов (средний терапевтический период составляет 2 недели). Это положительное изменение, безусловно, сказывается на улучшении состояния кожи.

Таким образом, ЭУВТ имеет выраженный клинический эффект во многих отраслях медицины, занимая при этом промежуточное положение между консервативным лечением, которое в ряде случаев оказывается безуспешным, и оперативным вмешательством. Очевидно, что ЭУВТ будет получать дальнейшее распространение как в коммерческой, так и в государственной медицине посредством применения новейшей мультифункциональной аппаратуры.